Что такое В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (В-ОЛЛ)?

В-ОЛЛ — это тип острого лейкоза, который возникает из лимфоидных стволовых клеток костного мозга.
 В B-ОЛЛ:

• Незрелые В-клетки (лимфобласты) размножаются бесконтрольно
• Они вытесняют нормальные кроветворные клетки
• Они могут попасть в кровоток.
• Они могут распространяться на лимфатические узлы, печень, селезенку и центральную нервную систему.

Это приводит к низким показателям крови (анемия, низкий уровень тромбоцитов, низкий иммунитет) и ряду других симптомов.

Причины и факторы риска

Точная причина В-ОЛЛ обычно неизвестна. Однако исследования показывают связь с:

Генетические факторы

• Мутации в лимфоидных стволовых клетках
• Хромосомные аномалии (например, BCR-ABL1)
• Наследственные синдромы (синдром Дауна, анемия Фанкони)

Факторы окружающей среды

• Предыдущее воздействие высокой радиации
• Воздействие определенных химических веществ (редко и плохо доказано)

История болезни

• Предыдущая химиотерапия или лучевая терапия по поводу другого вида рака

Состояние иммунной системы

• Редкие синдромы иммунодефицита

Однако в большинстве случаев это происходит без каких-либо явных причин.

Симптомы В-ОЛЛ

Симптомы обычно появляются внезапно, часто в течение нескольких дней или недель.

Симптомы, связанные с кровью

• Утомляемость, слабость
• Бледная кожа (анемия)
• Одышка
• Частые инфекции
• Лихорадка без ясной причины

Симптомы кровотечения

• Легкие синяки
• Кровоточащие десны
• Частые носовые кровотечения
• Красные пятна на коже (петехии)

Симптомы поражения костного мозга

• Боль в костях (особенно ног, бедер)
• боль в суставах
• Боль в спине

Другие симптомы

• Увеличенные лимфатические узлы
• Увеличение печени или селезенки
• Потеря аппетита
• Потеря веса
• Ночные поты
• Головная боль или неврологические изменения (если затронута ЦНС)

Когда следует рассмотреть возможность обследования на наличие B-ОЛЛ?

Ранняя диагностика значительно улучшает выживаемость.
 При появлении любого из этих предупреждающих признаков следует обратиться к гематологу:

1. Постоянная лихорадка более 2 недель

Особенно если это сопровождается усталостью или инфекциями.

2. Необычные или быстрые синяки/кровотечения

• Nosebleeds
• Грязевое кровотечение
• Красные пятна на коже

Они часто указывают на низкий уровень тромбоцитов.

3. Постоянная усталость, бледность или одышка

Распространенные ранние признаки анемии вследствие недостаточности костного мозга.

4. Сильная боль в костях или суставах

Особенно у детей (часто встречаются боли в ногах).

5. Увеличение лимфатических узлов

Шея, подмышки, пах или живот.

6. Аномальный отчет общего анализа крови

Если обычный анализ крови показывает:

• Низкий гемоглобин
• Низкие тромбоциты
• Высокий или низкий уровень лейкоцитов
• Бластные клетки

Оценка необходима срочно.

7. Дети становятся раздражительными, устают или отказываются гулять

Часто является ранним признаком инфильтрации костного мозга.

8. Пациенты, ранее проходившие химиотерапию/лучевую терапию

Им необходима быстрая оценка новых симптомов.

Как диагностируется В-ОЛЛ?

Диагностика многоэтапная и точная.

1. Общий анализ крови (ОАК)

Показывает:

• Низкий гемоглобин
• Низкие тромбоциты
• Аномальное количество лейкоцитов
• Наличие бластов

2. Мазок периферической крови

Исследует кровь под микроскопом.

3. Аспирация и биопсия костного мозга

Подтверждающий тест.
 Помогает определить:

• Процент взрыва
• Незрелость клеток
• Подтип заболевания

4. проточная цитометрия

Определяет маркеры В-клеток:

• CD19
• CD10
• CD22
• CD34
• ТдТ

Это отличает В-ОЛЛ от Т-ОЛЛ и других видов рака.

5. Цитогенетические и молекулярные исследования

Имеет решающее значение для планирования лечения.
 Тесты для:

• BCR-ABL1 (Филадельфийская хромосома)
• Слияние TEL-AML1
• Гипердиплоидия
• Удаление IKZF1
• Перегруппировки KMT2A

Они определяют категорию риска и прогнозируют результаты.

6. Люмбальная пункция

Проверяет, распространился ли лейкоз на мозговую/спинномозговую жидкость.

7. обработки изображений

УЗИ или КТ при подозрении на увеличение органов.

Типы B-ОЛЛ

1. B-ОЛЛ стандартного риска

Благоприятная генетика и хороший ответ на лечение.

2. B-ОЛЛ высокого риска

Генетические мутации, высокий уровень лейкоцитов или слабая ранняя реакция.

3. Филадельфийская хромосома-положительная (Ph+ B-ОЛЛ)

Вызвано геном слияния BCR-ABL1; требует таргетной терапии.

4. Филадельфийский ОЛЛ (Ph-подобный)

Подтип высокого риска, напоминающий Ph+ B-ОЛЛ, но без BCR-ABL1.

5. Ранний пре-В / пре-В / зрелый В-ОЛЛ

Определяется стадией развития В-клеток.

Лечение В-ОЛЛ

Лечение длительное и проводится поэтапно.
 Для детей: 2–3 года
 Для взрослых: интенсивные укороченные протоколы + поддерживающая терапия

Фаза 1: Индукционная терапия (первые 4 недели)

Цель → Достижение полной ремиссии (ПР) путем устранения видимых лейкозных клеток.

Включено:

• винкристин
• Стероиды (Преднизон/Дексаметазон)
• Аспарагиназа
• Антрациклины (даунорубицин)

Показатель успешности: ремиссия у детей составляет 80–95%, у взрослых – 70–85%.

Фаза 2: Консолидация/интенсификация терапии

Цель → Уничтожение остаточных лейкозных клеток, не визуализируемых при тестировании.

Используемые препараты:

• Метотрексат в высоких дозах
• цитарабин
• циклофосфамид
• Тиогуанин
• Этопозид

Пациентов проверяют на токсичность, инфекции и функцию органов.

Фаза 3: Терапия, направленная на ЦНС

Лейкемия может скрываться в головном и спинном мозге.
 Поэтому профилактика ЦНС обязательна.

Методы:

• Интратекальная химиотерапия (метотрексат/цитарабин)
• Иногда низкодозовое облучение головного мозга (сегодня встречается редко)

Фаза 4: Поддерживающая терапия

Цель → Предотвращение рецидива.
 Продолжительность → 18–24 месяца

Лекарства:

• 6-меркаптопурин
• Метотрексат
• Периодический винкристин и стероиды

Передовые и целевые терапии

а. Ингибиторы тирозинкиназы (при Ph+ B-ОЛЛ)

TKI нацелены на BCR-ABL1.

Примеры:

• Иматиниб
• Dasatinib
• Понатиниб

Это значительно повышает выживаемость.

б. Иммунотерапия

1. Блинатумомаб (терапия BiTE)

Перенаправляет Т-клетки на уничтожение лейкозных клеток.
 Очень эффективно для:

• Минимальная остаточная болезнь (МОБ)
• Рецидив В-ОЛЛ

2. Инотузумаб Озогамицин

Конъюгат антитела с лекарственным средством, нацеленный на CD22.

Когда следует рассматривать возможность применения CAR-T-клеточной терапии при В-ОЛЛ?

CAR-T клеточная терапия (Направленный на CD19) считается таковым, когда:

1. Заболевание рефрактерно (не поддается лечению химиотерапией)

CAR-T-терапия обеспечивает высокие показатели ремиссии даже в случае неэффективности химиотерапии.

2. Рецидив после первоначального лечения

Особенно ранний рецидив в течение 2 лет.

3. Рецидив после трансплантации стволовых клеток

Одно из самых веских показаний для CAR-T-терапии.

4. Стойкая МОБ после многократного лечения

Даже незначительные следы лейкемии могут вызвать рецидив.

5. Генетика высокого риска

Перестройки типа Ph или KMT2A могут выиграть от раннего CAR-T.

6. Пациент не подходит для интенсивной химиотерапии

CAR-T-терапия является эффективным вариантом для пациентов с ослабленным здоровьем.

Трансплантация костного мозга (ТКМ)

ТКМ рекомендуется для:

• B-ОЛЛ высокого риска
• Постоянный MRD
• Рецидив заболевания
• Плохая индукционная реакция
• Ph+ B-ОЛЛ с субоптимальным ответом на ИТК

Виды трансплантаций, которые выполняет доктор Бхаргава:

• Совпадающий брат или сестра
• Подходящий неродственный донор
• Гаплоидентичный (половинный)

Прогноз и выживание

Прогноз зависит от:

• Возраст
• Молекулярный подтип
• Ранний ответ на лечение
• статус MRD
• Общее самочувствие

Дети:

Очень хороший прогноз → Показатели излечения 80–90%

Взрослые:

Умеренный прогноз → Показатели излечения улучшаются за счет:

• ИТК
• Блинатумомаб
• Инотузумаб
• CAR-Т
• Передовые методы трансплантации